一、事故過程簡述

　　某月某日，某船舶修造廠建造一艘80客位交通艇。當起重車間起重指揮掛鉤工Z某受指派，指揮兩臺起重機合力起吊該艇604分段，同步由南至北向80客位交通艇主船體吊移，行進了49m，在越過船臺上一艘正在建造的596kW拖輪時，一側掛鋼絲繩吊索的吊攀 （吊耳）卻突然斷裂，致使604分段傾斜墜落，砸在596kW拖輪上。將正在作業的船體裝配工Y某當場砸傷死亡，另一名工人宋某被砸成重傷造成多處骨折。

　　二、事故原因分析

　　通過對事故調查分析發現，事故原因有以下四點：

　　（1）在吊運前，船體車間在沒有收到該艇604分段工藝文本的情況下，既不向有關部門反映，又不去查有關標準，未嚴格按工藝紀律、程序辦事，而是盲目的按習慣做法，先用8.5mm厚的鋼板制作并裝配吊耳，同時對制作后的吊耳驗收也不力，未發現其不符合安全要求，并加以更換。

　　（2）通過事后對吊耳斷裂后檢查發現，該吊耳制作粗糙，裝配不良，存在明顯缺陷。經該船廠設計工藝所對該吊耳實測數據計算，在分段吊運中，該吊耳其危險截面所受的最大工作應力大大超過了材料的強度極限，因強度不夠引起斷裂，造成事故。

　　（3）起重指揮人員違章指揮，起重司機違章操作。即起重車間在吊運作業時，未辦理安全施工作業票，施工過程沒有經過多方審核；未嚴格執行吊重不下得有人的安全規定，沒有將吊運作業區人員加以疏散。

　　（4）受害人缺乏自我保護意識，在起重機吊運時沒有脫離起重作業危險區，這也是造成傷亡事故的一個原因。

　　三、事故應汲取的教訓

　　這是一起因加裝吊耳時不經科學計算和檢測，導致吊耳強度不夠發生斷裂、重物墜落致人傷亡事故。從事故中應汲取以下教訓：

　　（1）在吊裝過程中涉及到需對吊裝物進行局部處理后才能滿足起吊條件的工作時（如安裝吊耳、制作支撐座、加裝斜撐等），相應單位的技術人員必須對吊物進行詳細的了解，包括形狀、尺寸、材料等信息，通過去查有關標準，嚴格按工藝紀律、程序辦事，經科學計算后，制定具體可行的安裝、改造方案，并經相應安全部門批準后，方可實施；杜絕實行“一刀切”的習慣做法，既無論吊物大小、輕重，一律按同一方法、同一材料，制作、安裝局部部件。

　　（2）自行加固、改動的吊物，加固、改動部位必須經科學計算、檢驗合格后方可使用，嚴禁帶缺陷就進行吊裝。該事故中吊物墜落，直接原因就是因為私自制作的吊耳強度不夠、質量不過關，起吊過程中斷裂造成。因此安全檢驗必須堅決落實。??? （3）該吊裝過程中，采用的是兩臺吊車抬吊并行走，按照安全規定，應該由起重機械使用單位辦理安全施工作業票后才允許起吊。通過安全作業票的辦理，可以使施工過程經過多方審核，能及時發現存在的安全隱患，避免事故發生。