2005年12月13日，廣元發電廠3號鍋爐斷煤頻繁，車間主任親自到煤倉查看，發現煤已滿倉，倉口堵塞嚴重，必須及時捅煤清倉。為了避免長時間斷煤而造成鍋爐壓火減產，搶抓時間及時處理，車間主任在未辦理清倉工作票、未得到當班值長和生產廠長許可的情況下，在當班輸煤人員的監護下，允許楊某下倉捅煤。9點3分，楊某站靠腳下的煤炭突然整體下沉，致使其身體跟著下沉，瞬間被煤掩埋至肩頭。監護人員發現情況后立即匯報給相關部門及領導，廠領導現場指揮施救，10點，楊某及時被救出。

　　案例分析：本次未遂人身傷亡事故，教訓深刻：1、未嚴格執行工作票制度?！峨姌I安全工作規程》（熱力和機械部分）第78條、144條規定：在煤斗、煤粉倉、各種水箱、井溝道內的檢修工作應執行工作票制度；如遇特殊情況必須進入有煤的煤斗內捅堵煤時，除執行必要的安全可靠措施外，還應經廠主管生產的領導批準，方可進入煤斗工作。2、現場管理不到位，對習慣性違章查處不力。車間主任認為采取了必要的安全可靠措施，又有監護人員現場監護，先把運行鍋爐維持住，事后再補簽工作票就會無事，心存僥幸，麻痹大意，是造成此次事故的另一原因。

　　防范措施：
　　1、長期開展“學習安全工作規程，杜絕習慣性違章”的學習活動，各級管理人員要深入生產一線，帶頭遵守各項規章制度，堅決杜絕“有令不行、有禁不止”的現象發生，對發現的“三違”管理人員要從嚴、從重查處。
　　2、堅持“兩票三制”制度，加強對工作現場的安全規章制度執行情況的定期檢查力度，對不嚴格按要求執行“兩票三制”制度的人員，要嚴懲不怠。
　　3、各級部門要加強對職工的安全教育培訓和監督工作，嚴格要求職工按規章、規程辦事，同時員工要做好自主保安工作，對違章指揮現象要堅決抵制并及時向有關部門報告。